10 вопросов клиническому психологу о расстройствах пищевого поведения

В ноябре во всем мире отмечался Международный день борьбы с анорексией. Клинический психолог Ильинской больницы Евгения Москаленко рассказала «Снобу», как соцсети влияют на развитие РПП, можно ли избавиться от болезни самостоятельно и почему избыточный вес — это не всегда плохо.

Евгения Москаленко

Как определить расстройство пищевого поведения и как отличить это состояние от нормы? 

Нормальное пищевое поведение обычно начинается с чувства голода и заканчивается чувством насыщения. Человек выбирает еду, исходя из ее доступности и своих вкусовых предпочтений. Норма — это когда вы можете питаться и дома, и в поездках, и в ресторанах, и в гостях. Вы просто выбираете то, что вам нравится из еды в определенных условиях, и можете этим насытиться. В этом случае мысли о еде носят временный характер и исчезают вместе с голодом. 

Когда мы говорим о расстройствах пищевого поведения, еда начинает занимать центральное место в жизни человека, вытесняя остальные важные сферы. У человека появляются сложности с определением чувства голода и насыщения, возникают постоянные навязчивые мысли о еде.

При РПП характерна тревога, связанная с употреблением в пищу определенного количества еды или определенных продуктов. Часто РПП сопровождается дисморфофобией — чрезмерной обеспокоенностью собственной внешностью, весом. Появляется поведение, направленное на снижение веса, а также ряд значимых ограничений, влияющих на качество жизни. Например, может появиться избегание приемов пищи в публичных местах, в ресторанах, за «праздничным столом» из страха сорваться и переесть. Цифра на весах может влиять на то, разрешит ли себе человек посетить бассейн или пляж, встретиться с друзьями, надеть определенную одежду и так далее.

Основные виды расстройств пищевого поведения — анорексия и булимия. Чем они отличаются друг от друга и какое из этих заболеваний, на ваш взгляд, — опаснее?

Для анорексии характерны крайняя озабоченность собственным весом, ограничения в еде, приводящие к резкому снижению веса, выраженный страх набрать этот вес, нарушение восприятия тела, снижение критики к низкому весу.

Для булимии характерны переоценка значимости веса и физической формы, наличие повторяющихся перееданий, во время которых потребляется большой объем пищи за короткий срок, наличие повторяющихся эпизодов «компенсации» перееданий. Под компенсаторным поведением понимается широкий спектр способов «нейтрализации» переедания. Это может быть не только вызывание рвоты, но и чрезмерная физическая нагрузка с целью «отработать» съеденное, резкое снижение калоража пищи на следующий после переедания день, использование разнообразных фармакологических средств (диуретики, слабительные и ряд других) и многое другое. В качестве самостоятельного расстройства иногда выделяется компульсивное переедание — наличие повторяющихся эпизодов перееданий с ощущением утраты контроля, чувство отвращения к себе, вины и подавленности после переедания. В отличие от булимии при компульсивном переедании не возникает компенсаторного поведения.

По статистике чаще всего диагностируется компульсивное переедание и булимия, но в моей практике анорексия, булимия и компульсивное переедание встречаются примерно в одинаковых пропорциях. Важно отметить, что пациенты с нервной анорексией редко самостоятельно обращаются за помощью, чаще всего их приводят родственники. Пациенты с нервной булимией и компульсивным перееданием чаще всего самостоятельно обращаются к специалистом, осознавая наличие проблемы, и желая справиться с ней.

Наиболее опасной считается считается нервная анорексия, смертность от нее достигает по разным подсчетам 10-15%, причем летальные исходы связаны не только с осложнениями в связи с экстремальным снижением веса, но и с высоким суицидальным риском.

Почему у людей развиваются расстройства пищевого поведения?       

Хороший вопрос. К сожалению, однозначного ответа на него до сих пор нет. Выделяют несколько основных факторов, повышающих вероятность возникновения РПП — социальный, психологический и биологический. К социальным факторам, например, относятся стандарты красоты, принятые в той или иной культуре. 

К психологическим факторам могут относиться семейные особенности (культура питания, особенности пищевого поведения членов семьи), профессиональные требования (процент расстройств пищевого поведения выше в сферах, где внешность и вес играют определяющую роль, например, танцы, балет, модельный бизнес). Также считается, что ряд личностных особенностей (перфекционизм, алекситимия, низкая самооценка, сложности эмоционального контроля), сопутствующие психические заболевания (депрессия, тревога, личностные расстройства, ПТСР) также могут увеличивать риск возникновения РПП. 

Что касается биологических факторов, то это до сих пор актуальная тема для исследований. Насколько я знаю, в настоящий момент существуют данные о вкладе генетических факторов в возникновение нервной анорексии. 

Немаловажную роль играет диетический опыт, поскольку ограничение в питании — одно из необходимых условий возникновения расстройств пищевого поведения. Переедания редко возникают без опыта запретов в еде. Это как пружина — чем больше ее сжимать, чем больше и дольше ограничивать питание, тем больше вероятность, что будет срыв. Совсем не обязательно, что РПП появляется у тех, кто имел или имеет проблемы с весом. Чтобы сделать вывод о том, что похудение — это хорошо, а набор веса — плохо, иногда достаточно неаккуратного комментария, причем не обязательно в сторону конкретного человека, а в адрес кого-то из окружения, или вообще актрисы или блогера, например. Кроме того, часто похудение одобряется окружением, человека хвалят за «железную волю», делают комплименты при снижении веса. 

Как соцсети становятся причиной расстройств пищевого поведения?

Раньше в соцсетях было много групп, пропагандирующих экстремальную худобу. Сейчас их стало меньше, культ героинового шика, когда на пике моды была экстремальная худоба и выделяющиеся ключицы и кости, ушел. Но фиксация на внешности все равно осталась. В журналах, соцсетях мы часто видим людей с низким процентом жировой ткани. Целое поколение выросло ориентируясь на эти нереалистичные стандарты внешнего вида. Кроме того, к сожалению, до сих пор легко «продаются» идеи «быстрого и эффективного» похудения с помощью диеты, лекарства, определенного рода нагрузки. При этом истории и фото фитнес-блогеров часто приукрашены, многое остается «за кадром», не учитываются индивидуальные особенности, однако, это редко обсуждается. 

У кого чаще диагностируются расстройства пищевого поведения? Это все еще молодые девушки или статистика поменялась?

Раньше считалось, что РПП — удел молодых девушек. Сейчас возрастные границы расстройств пищевого поведения сильно сдвинулись, причем в обе стороны. На прием приводят детей, у которых симптомы РПП проявляются в возрасте 8-9 лет. В то же время болезнь может дебютировать или рецидивировать у женщин во время климакса, когда в организме происходят гормональные перестройки и могут происходить колебания веса. У таких пациенток возникает желание ограничить питание, снизить вес, компенсировать переедание нездоровыми способами. 

Более того, процент мужчин среди пациентов с РПП также вырос, что, вероятно, связано с повышением значимости внешнего вида, например, для карьерных перспектив, личной жизни.

Кто лечит РПП — психолог или психиатр?

РПП —  сложное, многофакторное психическое заболевание, для лечения которого часто требуется команда специалистов. Постановкой диагноза занимается врач-психиатр, потому что это заболевание относится к психическим расстройствам. РПП очень редко встречаются изолированно, то есть без сопутствующих психических заболеваний — депрессии, тревоги, личностных расстройств. На приеме психиатр ставит диагноз и оценивает насколько эти сопутствующие расстройства нужно лечить медикаментозно. Достоверных данных про эффективность лекарственного лечения РПП в настоящее время нет, методом первого выбора является психотерапия. В зависимости от используемого протокола лечения, считается, что для решения проблемы в среднем достаточно 20-40 встреч со специалистом. Однако на практике этот процесс растягивается. Часто процесс психотерапии включает в себя работу с родственниками пациента, поскольку они также играют важную роль в выздоровлении.

Помимо психотерапии для человека с РПП важна работа с диетологом, потому что нормализация пищевого поведения — один из ключевых этапов выздоровления. Помощь специалиста особенно требуется при лечении нервной анорексии и выраженном снижении веса, поскольку важно грамотно расширять рацион питания, компенсировать имеющиеся дефициты.

Можно ли избавиться от РПП самостоятельно?

Теоретически можно, особенно на доклинических стадиях. На этом этапе может помочь специальная литература об организации рутины питания, о навыках саморегуляции, самопомощи. Когда мы говорим о сформировавшемся РПП, при котором тем не менее могут быть спонтанные ремиссии, часто требуется помощь специалистов. Важно понимать, что риски рецидивов могут сохраняться достаточно долго, даже после успешного выздоровления. Триггером чаще всего становится изменение веса, причем в любую сторону. И необязательно, что РПП проявится в той же форме, что и была изначально. Важно осознанно относиться к своему питанию, не пропускать приемы пищи, отслеживать появившееся или обострившееся недовольство своим весом, внешностью, не стесняться обращаться за помощью.

Как людям с РПП научиться принимать свое тело?

Недовольство своей внешностью и весом встречается не только у людей с РПП, однако при работе с РПП это действительно важный этап работы. Когда мы говорим о принятии своего тела, это не значит, что вы должны быть в восторге от своей формы и считать себя самым красивым. Нормально, когда вам что-то в себе не нравится, если при этом вы продолжаете заботиться о себе, своем теле и здоровье, не ограничиваете собственную жизнь, не выбираете «нездоровое» поведение.

Большую роль в работе с принятием своего тела играет психообразование. На приемах мы обсуждаем с пациентами разнообразие внешности, какие существуют типы телосложения, какие факторы влияют на то, как мы себя воспринимаем (одежда, освещение, окружающие люди, настроение, мысли и т.д.). Ведь чувствовать себя толстым и быть толстым — разные вещи. 

Большое внимание уделяется обсуждению нереалистичности некоторых представлений о том, как выглядит человеческое тело. Также обсуждается вклад процесса сравнения себя с другими людьми в наше восприятие собственного тела: насколько объективно мы выбираем объекты для сравнения, как вообще этот процесс устроен. Если пациент сравнивает свою внешность с отредактированной фотографией модели с обложки журнала Sports Illustrated, то понятно, что он окажется в заведомо проигрышной позиции.

Еще одним важным аспектом является работа над снижением значимости физической формы, внешности для жизни в целом, расширением диапазона интересов. В нашей жизни много важных аспектов, сфер, в которых мы можем себя реализовывать, независимо от того как мы выглядим.

Есть еще такое расстройство приема пищи — орторексия, связанная с нездоровой одержимостью здоровой едой. Как отличить орторексию от обычного интереса к правильному питанию?

Орторексия не является расстройством пищевого поведения, это чрезмерная фиксация, зацикленность на здоровом питании. Это состояние, когда изначально похвальное желание позаботиться о себе постепенно становится навязчивой идеей. Человек устанавливает очень жесткие правила относительно питания, соблюдение которых занимает много времени, начинает мыслить очень категорично и делить еду на хорошую и плохую. Иногда это приводит к тому, что и других людей такой человек тоже делит по такому принципу, у него ограничивается круг общения и социальной активности. Точные причины возникновения орторексии пока до конца не изучены. Считается, что развитию этого состояния способствует перфекционизм, склонность к навязчивостям (обсессивно-компульсивные черты), ипохондрические черты, воздействие СМИ, пропагандирующих стандарты «правильного питания». При выраженности состояния пациенту может помочь психотерапевт, психиатр. Полезно также общение с профессиональным гастроэнтерологом-диетологом, который может дать научно обоснованную информацию относительно питания.

С какими главными заблуждениями и мифами про РПП вы сталкивались? 

Самый распространенный миф о безобидности РПП. Многие думают, что увлечение диетами и стремление похудеть не только не опасно, но даже полезно. Еще люди продолжают считать, что избыточный вес — это не про болезненное состояние, а худоба — про здоровье. Но это вообще не так. Можно быть худым человеком с различными метаболическими проблемами и человеком с избыточной массой тела (по современным представлениям), но абсолютно здоровым. Также распространено представление о том, что вес можно изменять по нашему усмотрению. Люди часто имеют представления о своем идеальном весе (почему-то часто у женщин речь идет о 50 кг), и считают этот вес достижимым, главное — «приложить достаточно усилий». При этом не учитывается ни наследственность, ни конституция, не оцениваются последствия таких «усилий».

До сих пор живет миф об эффективности ограничений в питании с целью контроля веса. Мало кто знает о нормальных колебаниях веса в зависимости от времени дня, времени года, цикла (у женщин). Несмотря на то, что в долгосрочных исследованиях показана неэффективность диет в пятилетней перспективе, люди продолжают придерживаться диетических установок в питании, ограничивая (иногда исключая) целые группы продуктов.

Много мифов существует относительно правильного питания. Пищевое поведение, прежде всего, должно быть гибким, оно должно действительно много что учитывать. Лучше обсудить детали с диетологом, разработать индивидуальный маршрут и сделать свой рацион не только полезным, но разнообразным и вкусным.

Беседовала Ирина Филиппова